이화여자대학교 의료원 발전기금 후원 약정서

성명(상호명)			생년월일		(양 / 음) 년 월 일
의료원과의 관계	□ 환자/보호자 □ 기업/단체 □ 기타
	□ 동창	대학/대학원 전공 졸업연도
	□ 학부모	학생성명 전공 졸업연도
	□ 교직원	소속 직위
주소/연락처	자택 주소
	자택 전화번호 휴대폰 e-mail
	직장명 소속 직위
	직장주소 전화번호
우편물 수령지	□ 자택 □ 직장
기부금 영수증 신청	□ 개인 □ 개인사업자 □ 법인			주민등록번호 (사업자등록번호)
	*소득공제, 법인세 감면용 영수증 발급을 위해서 반드시 기재 요

약정 금액	금 원 ( \ )
기부 용도	□ 의료원에 위임		□ 용도지정
납부 기간	□ 일시납	납부 예정일 년 월 일
	□ 분납	분납 횟수 회 ( 년 월 일 ~ 년 월 일 까지)
		분납액 원
납부 방법	□ 무통장입금	□ 발전기금 신한은행 100 - 031 - 042816 예금주: 이화의대부속서울병원
		□ 발전기금(목동) 신한은행 100 - 031 - 042766 예금주: 이화의대부속목동병원
	□ 급여공제(이화의료원 교직원만 가능)

▪ 후원해 주신 기부금은 세금 감면 혜택을 받으실 수 있습니다.

□ 익명처리 요청	이 후원(약정)에 대한 사항을 익명으로 처리해 줄 것을 요청합니다.
□ 기부자 명예의 전당등재	기부금액 및 용도에 따라 이대목동병원 또는 이대서울병원 기부자 명예의 전당에 기부자명을 등재해 드립니다.

✽ 뒷면의 개인정보 수집 및 이용 동의에 필히 ✓ 체크를 해주시기 바랍니다.

본인은 위와 같이 후원(약정)을 약속하며 이에 이화의료원 후원회원이 되고자 합니다.

년       월       일

후원(약정)인                        (서명)

이화여자대학교 의무부총장 겸 의료원장 귀하

▪ 문의: 이화여자대학교 의료원 사회공헌부 TEL: 02-6986-5802, 5803 FAX : 02-6986-5805  E-mail : gift@eumc.ac.kr

▪ 주소: [07804]  서울시 강서구 공항대로 260 이화여자대학교 의료원 사회공헌부

이화여자대학교 의료원에 대한 관심과 사랑에 깊이 감사드립니다.

약정서에 기재된 개인정보는 기부금 영수증 발행과 기부금 관리 용도로만 사용됩니다.

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필수항목 : 성명(상호명), 주민(사업자)등록번호, 의료원과의 관계, 주소 및 연락처(자택, 직장, 휴대폰 번호, e-mail 주소),

약정금액, 납부정보(기간, 방법). 영수증 발급 동의

선택항목 : 네이밍 동의

3.  개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보는 기부자 정보에 대한 기록 보존이 필요한 시기까지 보관됩니다.

4.  동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 제한사항

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동의하지 않는 경우 기부금 약정 신청이 제한될 수 있으며, 기부자 예우에 어려움이 있을 수 있습니다.

▫ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용에 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

▫ 기부입력을 위해 고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년         월         일           성함                         (인)